单纯主动脉瓣反流TAVR治疗综述

时间:2021-8-1来源:本站原创作者:佚名 点击:
太多不看摘要版

中重度主动脉瓣反流(AR)的发生率约0.5%,40-60岁阶段是AR发病高峰。而相当多的患者存在外科手术禁忌症或高风险,因此只能对AR导致的心力衰竭采取保守治疗,而无法对心衰的病因,主动脉瓣关闭不全,进行明确有效的治疗。

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已被用于AR的超适应症治疗,试图降低死亡率和提高生活质量,并且也取得了不同程度的成功。目前应用于AS的新一代TAVR设备已证明在AR患者中使用的安全性和可行性,专门用于AR的新型TAVR设备正在开发中,早期研究显示了良好的结果。我们还需要进行更大规模的临床试验及研究设备锚定的新方法,积极的研究结果将推动新型TAVR设备的上市审批和医疗保险支付,最终使TAVR可以用于AR。全文翻译研究背景主动脉瓣反流(Aorticreoport,AR)的发生率约为4.9%,中重度AR的发生率约0.5%,40-60岁阶段是AR发病高峰。主动脉根部扩张合并先天性二叶主动脉瓣,感染性、风湿性或退行性钙化性瓣膜疾病,外科手术或经导管生物瓣膜退行性变,是最常见的导致AR的原因。AR的特征是左心室舒张期血液倒流入左心室,左心室在每次心脏舒张期接受从升主动脉和左心房两处的血量,使左心室的负荷增加,左心室又通过用力收缩,将这些过多的血液排射到升主动脉,这使左心室的做功增加。AR早期左心室通过增加心肌的收缩力来代偿,以后逐渐出现左心室的心肌肥厚,再进一步出现左心室的扩张,进行性的左心室扩张导致左心室的收缩功能下降,射血分数下降,左心室扩张到一定程度,不能维持必需的心排血量时,必然出现左心室充血性心衰。大量的AR同时造成心脏舒张压下降,心脏在舒张期对冠状动脉的灌注减少,患者可出现心绞痛的症状。左心室的舒张压升高引起左心房的压力增加,导致左心房增大,出现心房纤颤。经胸超声心动图利用多普勒和彩色血流来评估AR的严重程度和进展的首先检查。目前指南推荐手术主动脉瓣置换术(SAVR)指征是有症状的严重AR,左心室射血分数(LVEF)50%或左心室收缩直径50mm。SAVR包括人工瓣膜置换术和主动脉瓣修复术,手术死亡率分别为8.9%和4.5%。随着手术技术进步,人工瓣膜置换术治疗二叶主动脉瓣或AR合并结缔组织病,院内死亡率为0.9%。然而,相当多的AR患者存在外科手术禁忌症或高风险,因此只能对AR导致的心力衰竭采取保守治疗,而无法对心衰的病因,瓣膜病,进行明确有效的治疗。在此背景下,TAVR超适应症治疗AR,试图降低AR患者死亡率和提高生活质量,并取得了不同程度的成功。与SAVR相比,TAVR治疗AS患者表现优异,但这并不能表示TAVR可以直接应用于AR治疗。TAVR治疗AR的疗效在很大程度上受到了AR解剖差异的限制,单纯性AR患者常合并非钙化性主动脉瓣狭窄,缺乏一个刚性的锚定区供设备定位。TAVR设备的超适应症使用目前已上市的TAVR设备最初设计用于退行性钙化性AS患者,钙化为设备定位提供了一个锚定点。TAVR设备有球扩式,自扩式和机械式三种类型,每种设备都有各自的优点和局限性。EvolutPRO+和EvolutR(美敦力)是一种自膨胀环上生物瓣TAVR设备,由三个猪心包瓣附在自膨式镍钛合金支架上组成。该支架由镍钛合金管切割成金刚石形状的网孔,通过热机械处理形成沙漏形状,近端和远端锚定点的周长较大。它有四种型号(23mm、26mm、29mm和34mm),适用于18到30mm不等的瓣环。它能够重新定位,并在部分释放仍能完全回收。EvolutPRO+设备在瓣环水平采用喇叭形环状裙边设计,使得瓣膜在心室和瓣环水平附着处能够更好地固定,有效防止瓣周漏发生。Sapien3(爱德华生命科技)是一种瓣环内TAVR设备,由牛心包叶缝合在球扩式钴铬合金支架上。支架也是用激光从钴铬合金管中切割出来,有三个垂直附着点和相互连接的可折叠梁。它有23mm、26mm和29mm三种尺寸,适用于~mm2的瓣环面积。它的球扩式输送系统意味着它是不可回收的。Sapien3的支架外围加入聚对苯二甲酸乙二醇酯(PET),PET被设计成向外反折的裙边来捕捉逆行血液凝块,密封了瓣膜和组织之间的间隙,最大限度地减少了瓣膜旁的渗漏。AccurateNeo(波士顿科学)是一种自膨式环上瓣设计,可分阶段自顶向下释放。它是由安装在镍钛合金支架内的猪心包瓣膜组成。与其他市场上销售的瓣膜一样,含有防瓣周漏外裙边。AccurateNeo其独特设计在于含有锚定装置,有助于在自体主动脉瓣环处轴向对齐,上冠提供环上锚定并盖住自体主动脉瓣叶,从而避免自体主动脉瓣叶堵塞冠状动脉开口。瓣膜有小、中、大三种尺寸,适配21-27mm直径的瓣环,释放后不能回收。Lotus(波士顿科学)是一种可控的、机械膨胀式的环内瓣,由安装在编织镍钛合金支架中的牛心包瓣膜组成。Lotus瓣膜可以让医生在瓣膜完全释放后进行重新定位和完全回收,它的自适应密封系统通过与患者自身的主动脉瓣兼容最大限度减少瓣周返流或瓣周漏。Lotus瓣膜有23mm、25mm和27mm三种尺寸可供选择,适配环周直径从20mm到28mm。J-valve(杰成)是自膨胀瓣膜系统,有21mm、23mm、25mm和27mm四种尺寸可供选择,专用镍钛合金抓握元件用于非钙化瓣环锚定。该瓣膜系统的局限性是输送系统外径大(27Fr),不可回收,缺乏可靠的临床数据。JenaValve(JenaValve)系统包括一个生物瓣膜和一个通过主动脉传递的自膨胀镍钛合金支架,该产品的特点是运用自我扩展设计,没有支架网,能够大幅度降低阻塞心脏冠状动脉入口的风险。TAVI系统有23mm、25mm和27mm三种尺寸可供选择,适用于直径从21mm到27mm的主动脉瓣环。但同样,JenaValve缺乏可靠的临床数据。TAVR用于单纯性主动脉瓣反流的研究单纯AR的主动脉瓣很少有钙化,这对TAVR用于单纯性AR构成了重大挑战,增加了TAVR装置滑落、移位和栓塞的风险。图1(a,b)严重AS患者CT扫描显示瓣叶广泛钙化,向瓣膜环延伸。(c,d)非钙化的严重AR患者的CT扫描。主动脉根部可见钙化边缘,并向流出道延伸。(美国加州斯坦福大学医学中心提供)与AS队列相比,AR的非钙化瓣环和瓣叶也导致更高的瓣周返流或瓣周漏。新一代TAVR设备的裙边设计是为了减少严重钙化时的瓣周漏,但在AR中需要提供足够的径向支撑力和外围包裹力量来防止这种情况。AR瓣膜比狭窄瓣膜具有更大的弹性,在瓣膜展开时可以扩大到更大的程度。标准的TAVR尺寸计算可能会导致植入瓣膜设备过小。因此,AR中的TAVR设备通常较大,以适应瓣膜更大的拉伸。在AS中,为了不增加瓣环破裂或传导阻滞的风险,通常TAVR设备不能超过测量值的20%,但瓣膜供应商并没有提供明确的AS瓣膜拉伸程度的建议,只能通过球囊膨胀来实现。事实上,我们对AR患者瓣膜拉伸所知甚少。此外,由于没有不透射线的钙化定位,术者无法通过可视标志在释放过程中定位瓣膜,因此AR患者瓣膜贴壁不良的风险也会增加。解决方案是在主动脉瓣尖用2根猪尾导管做标记,通过其提供的平面环形视图来展开瓣膜。AR患者通常伴有主动脉病变,与先天性解剖缺陷或结缔组织疾病相关的升主动脉扩张和组织疏松。近40%的AR患者为二叶主动脉瓣。主动脉病变,瓣叶畸形和瓣环扩大,进一步增加了瓣膜滑脱、移位和栓塞的风险,导致AR患者整体预后不佳。如果怀疑主动脉组织脆弱,最好使用带有主动弯曲输送系统的TAVR设备,与主动脉保持同轴,避免对主动脉内皮的损伤。大多数需要接受手术治疗的AR患者同时有主动脉弓置换术适应症,因此TAVR设备替换瓣膜并不能治疗所有病变。AR患者采用TAVR治疗前,需要标准的术前评估,包括超声心动图、多排CT和多学科心脏团队会诊。如果AR患者适合经导管入路,我们需要将注意力转向手术技术,以克服AR所面临的挑战。我们建议将瓣膜的尺寸至少扩大15-20%,以适应非钙化可扩张的主动脉瓣。我们还建议快速起搏,球扩式瓣膜系统每分钟次,自膨式瓣膜每分钟次,以实现瓣膜的稳定锚定。为了提供定位影像和减少移位的风险,我们建议在主动脉根部放置两个猪尾导管,以提供明确的透视平面环形视图。文献中也描述了一些用于ARTAVR的新技术。例如在主动脉瓣环处植入一个支架以提供一个刚性的环形支撑,之后在该支架内部植入SapienS3瓣膜。这例患者的血流动力学在术后得到改善,证明手术成功。单纯主动脉瓣反流TAVR治疗的预后研究注册数据表明,TAVR治疗AR患者比TAVR治疗AS患者预后更差。研究者分析了年至年间在40个中心接受TAVR治疗的名单纯重度AR患者。患者平均年龄74岁,平均STS评分6.7%,70%经股动脉路径,采用第一代和新一代球扩式和自膨式瓣膜。30天的全因死亡率、卒中和血管并发症分别为11%、4%和4%。与使用第一代设备的患者相比,使用新一代设备的患者补救性瓣中瓣手术率显著减少(4%vs.18%,p0.01)。YoonSH,etal.Transcatheteraorticvalvereplacementinpurenativeaorticvalveregurgitation.JAmCollCardiol.;70(22):–63.另一项注册数据证实接受TAVR治疗的AR患者与接受TAVR治疗的AS患者相比预后更差。大多数标签外TAVR患者为严重的主动脉瓣或二尖瓣关闭不全,有更高的死亡率(6.3%vs.4.7%;(p0.),短暂性脑缺血发作(0.5%vs.0.2%,p0.01),和明显的瓣周漏(12.4%vs.7.6%,p0.)。HiraRS,etal.Trendsandout
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