权威心血管专家胡大一正确认识冠心病,千

时间:2018-6-22来源:本站原创作者:佚名 点击:

▲胡大一著名心血管专家、名医胡佩兰之子。北京大学心脏病学系主任、中国心脏联盟主席、中国控烟协会会长。国家卫生计生委健康教育首席专家,国家重点学科心血管内科负责人。

院长在线按+

美国现行临床实践中30%的诊查和治疗是重复的不必要的。无论时代如何改变,医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时,也伤害医生职业尊严!

1

解读患者困惑,避免过度医疗

▲胡大一讲座:心血管疾病的预防与治疗(来源:中华医学会)

现在医学检查和化验技术越来越多,

令人眼花缭乱。

一次豪华体检套餐少则上千,多则数万。

患者对检查化验结果了解很少,

医生往往由于忙而不能给以充分解释。

很多与疾病无关的检查结果,

被患者误认为大事,

导致不必要的焦急甚至惊恐,

同时诱导进一步的过度检查,过度医疗。

美国现行临床实践中,

30%的诊查和治疗是重复的不必要的。

美国内科学委员会发起明智选择行动。

同时,提倡患者要参与医疗决策,

即SharedDisicionMaking(SDM)—共同决策。

要告知客观科学的信息,

以培养提高患者参与决策能力。

我把日常医疗工作中发现的,

患者经常困惑的问题逐一整理出来,

与公众与广大患者沟通。

2

走出维生素的误区

“维生素E软化血管”的信息家喻户晓。

近20年来,一系列临床大规模研究显示,

维生素E与安慰剂对比,

并不减少脑卒中和冠心病。

维生素不是不必要,

而应从多样食品蔬菜水果中获得。

不一定吃药片或胶囊。

3

不盲目接受起搏治疗

24小时动态心电图(HOLTER)很普及。

心房颤动患者尤其无症状的老年患者,

做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。

如果一个长间歇是2秒,每分钟60秒,

60除以2就是每分钟最慢心率30次;

如长间歇为3秒,每分钟最慢心率就是20次;

长间歇如为4秒,每分钟最慢心率就是15次。

这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。

过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。

现在指南提出长间歇5秒须植入起搏器。

(最慢心率12次/分)

没有症状,夜间有长间歇,别盲目被起搏。

4

早搏不是病,也没独立的风险

早搏很常见。

很多人一生中都可能发生。

早搏可毫无症状,

体检或因其它病就诊时偶然发现。

早搏有无症状与早搏多少无关。

我看过很多儿童早搏患者,

24小时动态心电图记录中,

早搏数1万至2万多,

孩子们无一人有症状。

但成年人有症状者很多,

症状可能与早搏有关,

也可能与焦虑有关。

因对早搏不了解,

或医生对早搏未做解释或错误解释。

早搏可见于正常心脏,

也更易见于心脏病的患者。

但早搏不是独立的疾病,

也不具有独立的风险。

没有心脏病的早搏,

最好的治疗是不用药、不治疗。

有心脏病的早搏,

应治疗基础心脏病而不治早搏。

CAST研究显示,

有心肌梗死、左心室功能受损的患者,

越积极用抗心律失常药物,猝死越多。

早搏不要轻易被射频。一定慎重。

5

遏制CT支架飞

现在体检中CT用的较多,

有些地方甚至很滥。

CT体检报告常看到一些,

不同程度的冠状动脉斑块。

如无症状,没有心绞病,

别轻易进行造影和支架;

必要时可做心电图活动平板运动,

来进行试验评估。

如有胸痛胸闷症状,

要找常年从事临床工作的医生,

好好分析一下是不是心绞痛。

如果在门诊碰到“三句半”----

有胸痛,不典型,咋办?造影!

动员造影,不必盲目马上住院。

碰到这样的“三句半”,须谨慎决策。

冠状动脉CT发现肌桥,

千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。

6

大多数患者不需用他汀的最大剂量

我国需用他汀的患者中,

有80%左右用药前的“坏胆固醇”,

(LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇)

水平低于mg/dl。

除了少数用药前基线胆固醇水平很高,

如家族性胆固醇增高的患者外,

大多数患者用常规剂量的他汀便可达标。

他汀的常用剂量为:

瑞舒伐他汀5-10mg

阿托伐他汀10-20mg

辛伐他汀20-40mg

普伐他汀20-40mg

氟伐他汀40-80mg

血脂度-mg

使用最大剂量不但不必要,

而且有明显的安全隐患。

最大剂量他汀所致肝酶增高为,

常规剂量的6倍;

引起新发糖尿病和肌病

(含最严重的横纹肌溶解)

的风险也会增加。

美国最大剂量的他汀,

与常规剂量的他汀价格一样,

而中国的最大剂量他汀,

价格为常规剂量的4倍。

花钱多,不获益,买风险。

7

稳定的心绞痛不一定要做支架

急性心肌梗死千万不要犹豫,

支架越快越好!

得了急性心肌梗死,

或严重的不稳定性心绞痛,

支架可挽救生命。

心绞痛虽稳定,

但用药后心绞痛不能满意控制,

支架有助于更好缓解心绞痛症状。

如心绞痛稳定,

药物治疗后病情稳定,

症状控制满意,

不要轻意放支架,

要找临床医生评估。

如心绞痛稳定,

用药后症状消失或很少发生,

做支架没有必要。

我完全不同意以下一些说法:

01“只要狭窄70%就置入支架”

体检冠状动脉CT,

发现70%左右或更轻的狭窄,

没有症状或症状不典型,

做心电图负荷试验,阴性,

做支架意义不大,甚至带来风险。

这种情况下支架可能比自身病变风险更大。

狭窄不到70%不需置入支架。

但是狭窄70%是否一定要置入支架,

要认真评估患者临床症状决定。

有无心绞痛?病情是不是稳定?

狭窄血管供血的心肌范围?

药物的疗效如何等等。

如病情稳定,药效好,

狭窄血管不是主要大血管,

不需置入支架。

02“不下支架随时会有危险”

需要注意的是,如病情稳定,

下支架比不下支架危险!

支架会扩破稳定斑块,

斑块破裂血栓随之而来。

支架、尤其药物支架本身,

是个长期有血栓风险的血管内金属异物。

放多了风险更大。

03左主干、多支血管病变,又有糖尿病,

“能搭桥也能支架,搭桥要开胸,支架不开胸”。

这是骗人的说法!

这种情况搭桥的远期效果优于支架。

04“搭桥只管10年”。

不对!用患者自身的乳内动脉搭桥,

10年后95%的桥血管还通畅。

保护好主干道(左主干),长治久安。

8

支架不过三

即使需用支架治疗,大多不应超过三个。

需要三个或更多支架的患者,

心内外科要进行会诊。

左主干、前降支近端、多支血管,

有病变尤其有糖尿病者,

搭桥手术远期效果优于支架。

美国的支架记录是,

在同一个患者做了27次手术,植入67个支架,

这位支架医生已在监狱服刑。

太多支架,太多风险;支架多,风险大。

9

高血压患者要学会自我管理

对正常肾动脉里射频消融交感神经治疗难治性高血压,要慎重对待。

目前高血压有多种有效治疗药物,

又出现众多新老复方降压片(单片复方制剂)。

做好高血压的患者管理,

改变不健康生活方式,

尤其是运动减盐,用好降压药物,

大多数高血压患者可把血压控制好。

很少会看到我上世纪70年代,

刚从北医毕业工作时可经常看到的,

急进型高血压和恶性高血压。

我国高血压控制率低的根本原因,

不是缺少降压药物,而是缺乏管理。

高血压的发病机制复杂,原因不明,

绝不仅仅是交感兴奋单一机制。

如何界定难治性高血压?

临床上导致血压波动不稳定的因素很多,

也包括精神心理因素。

如我近年见到的对血压的过度   

只有以预防疾病和

促进健康为首要目的的医学,

才是可持续发展的医学,

才是公平公正的医学。

回顾过去的二三十年,

以心血管专业为例,

大家把主要的人力、物力、精力,

都用在了攀比支架数目和搭桥数目上,

却忽视了对于心血管疾病的预防。

美国心脏协会做了一个生动的比喻:

心血管疾病好比一条泛滥成灾的河流,

患者就是落水者。

心血管专科医生为挽救这些落水者,

拼命研究打捞落水者的先进器具,

同时不分昼夜地苦练打捞本领。

结果却事与愿违,

多数落水者没等打捞上来就死了,

即便幸运地被打捞上岸,也是奄奄一息,

更糟糕的是落水者越来越多。

不知道大家是否想到一个浅显的道理:

为什么不到上游去植树造林、筑堤修坝,

预防河流的泛滥?

在临床实践中,

我们应该把研究重点放在上游预防,

而不是把所有的精力,

放在研究支架、搭桥等方面。

02当我们推广某种药物或者治疗方式时,

要看它能不能让患者活得更久、活得更好

理解医学的一个层面是要知道

“人为什么会得病,怎样预防和控制疾病”。

在这里,有另外一个观念需要被纠正——

过度   

我为什么一直推动双心医学的发展?

就是想呼吁心血管专科医生,

要高度注意因为胸闷、气短、

胸疼来就诊的患者。

当我们不能用,

心血管学科专业知识加以解释时,

一定要考虑精神和心理因素,

看看患者有没有焦虑、惊恐、抑郁情绪。

如果医生不能从,

更广阔的视野来了解和理解疾病,

那么我们在利用现代化、

高成本的生物技术治疗患者的躯体疾病时,

也不经意间制造了大量精神心理创伤,

即所谓的医源性疾病。

  

理解医学的另一个层面是

“走出传统经验医学模式,

走向循证医学和价值医学”。

我认为,传统医学是:

根据经验用一种药物治疗某种表象,

忽视了疾病的本质和患者的预后。

而“走向循证医学”意味着:

当我们推广某种药物或者治疗方式时,

要看它与传统治疗相比,

能不能让患者活得更久、活得更好,

不但要延长寿命,

还要提高生活质量,改善预后。

  

医生的职业价值和研发生物技术的价值,

一定要体现在让患者和社会获益,

这就是价值医学。

什么是价值?

价值不是你能做完全闭塞性病变,

他能做分叉性病变……

我认为医生应该坐下来想清楚:

你所采用的医疗手段,

会给患者和社会带来什么?

如果这个问题想不清楚,

而是把价值认定为:

高难技术的开展、职称的晋升,

那么这是对社会不负责任。

医生不从患者利益出发,

而是一味地使用高难技术,

只因为它们新或者收费高,

甚至只因为自己擅长,

就不是一个称职的医生。

譬如近5年来,

在治疗心血管疾病方面,

我国几乎是%地使用药物支架,

这是在任何一个国家都没有看到的。

药物支架有其先进的一面,

同时也有其不利的一面,

比如会引起血栓。

我国的支架数每年递增30%,

已经突破30万,

很快就可能成为,

除美国以外支架用量最多的国家,

而且用的都是最贵的、

存在血栓隐患的支架。

那么,做了这么多支架后,

患者身上究竟发生了什么?

是否真的提高了患者的生活质量呢?

对于这些问题的探究,

我们根本没有令人信服的数据。

相比之下,

日本、美国、英国都有这方面的数据。

美国和英国的资料表明:

12%的稳定冠心病患者不需要放支架;

38%的患者可做可不做,用药就够了;

只有一半的患者确实需要放支架。

类似的相关研究是我国医生应正视的。

只有真正给患者和社会带来利益的技术,

才是值得推广使用的。■

值班编辑:刘梦雪编审:李小不

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