▲胡大一著名心血管专家、名医胡佩兰之子。北京大学心脏病学系主任、中国心脏联盟主席、中国控烟协会会长。国家卫生计生委健康教育首席专家,国家重点学科心血管内科负责人。 院长在线按+ 美国现行临床实践中30%的诊查和治疗是重复的不必要的。无论时代如何改变,医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时,也伤害医生职业尊严! 1 解读患者困惑,避免过度医疗 ▲胡大一讲座:心血管疾病的预防与治疗(来源:中华医学会) 现在医学检查和化验技术越来越多, 令人眼花缭乱。 一次豪华体检套餐少则上千,多则数万。 患者对检查化验结果了解很少, 医生往往由于忙而不能给以充分解释。 很多与疾病无关的检查结果, 被患者误认为大事, 导致不必要的焦急甚至惊恐, 同时诱导进一步的过度检查,过度医疗。 美国现行临床实践中, 30%的诊查和治疗是重复的不必要的。 美国内科学委员会发起明智选择行动。 同时,提倡患者要参与医疗决策, 即SharedDisicionMaking(SDM)—共同决策。 要告知客观科学的信息, 以培养提高患者参与决策能力。 我把日常医疗工作中发现的, 患者经常困惑的问题逐一整理出来, 与公众与广大患者沟通。 2 走出维生素的误区 “维生素E软化血管”的信息家喻户晓。 近20年来,一系列临床大规模研究显示, 维生素E与安慰剂对比, 并不减少脑卒中和冠心病。 维生素不是不必要, 而应从多样食品蔬菜水果中获得。 不一定吃药片或胶囊。 3 不盲目接受起搏治疗 24小时动态心电图(HOLTER)很普及。 心房颤动患者尤其无症状的老年患者, 做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。 如果一个长间歇是2秒,每分钟60秒, 60除以2就是每分钟最慢心率30次; 如长间歇为3秒,每分钟最慢心率就是20次; 长间歇如为4秒,每分钟最慢心率就是15次。 这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。 过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。 现在指南提出长间歇5秒须植入起搏器。 (最慢心率12次/分) 没有症状,夜间有长间歇,别盲目被起搏。 4 早搏不是病,也没独立的风险 早搏很常见。 很多人一生中都可能发生。 早搏可毫无症状, 体检或因其它病就诊时偶然发现。 早搏有无症状与早搏多少无关。 我看过很多儿童早搏患者, 24小时动态心电图记录中, 早搏数1万至2万多, 孩子们无一人有症状。 但成年人有症状者很多, 症状可能与早搏有关, 也可能与焦虑有关。 因对早搏不了解, 或医生对早搏未做解释或错误解释。 早搏可见于正常心脏, 也更易见于心脏病的患者。 但早搏不是独立的疾病, 也不具有独立的风险。 没有心脏病的早搏, 最好的治疗是不用药、不治疗。 有心脏病的早搏, 应治疗基础心脏病而不治早搏。 CAST研究显示, 有心肌梗死、左心室功能受损的患者, 越积极用抗心律失常药物,猝死越多。 早搏不要轻易被射频。一定慎重。 5 遏制CT支架飞 现在体检中CT用的较多, 有些地方甚至很滥。 CT体检报告常看到一些, 不同程度的冠状动脉斑块。 如无症状,没有心绞病, 别轻易进行造影和支架; 必要时可做心电图活动平板运动, 来进行试验评估。 如有胸痛胸闷症状, 要找常年从事临床工作的医生, 好好分析一下是不是心绞痛。 如果在门诊碰到“三句半”---- 有胸痛,不典型,咋办?造影! 动员造影,不必盲目马上住院。 碰到这样的“三句半”,须谨慎决策。 冠状动脉CT发现肌桥, 千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。 6 大多数患者不需用他汀的最大剂量 我国需用他汀的患者中, 有80%左右用药前的“坏胆固醇”, (LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇) 水平低于mg/dl。 除了少数用药前基线胆固醇水平很高, 如家族性胆固醇增高的患者外, 大多数患者用常规剂量的他汀便可达标。 他汀的常用剂量为: 瑞舒伐他汀5-10mg 阿托伐他汀10-20mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀20-40mg 氟伐他汀40-80mg 血脂度-mg 使用最大剂量不但不必要, 而且有明显的安全隐患。 最大剂量他汀所致肝酶增高为, 常规剂量的6倍; 引起新发糖尿病和肌病 (含最严重的横纹肌溶解) 的风险也会增加。 美国最大剂量的他汀, 与常规剂量的他汀价格一样, 而中国的最大剂量他汀, 价格为常规剂量的4倍。 花钱多,不获益,买风险。 7 稳定的心绞痛不一定要做支架 急性心肌梗死千万不要犹豫, 支架越快越好! 得了急性心肌梗死, 或严重的不稳定性心绞痛, 支架可挽救生命。 心绞痛虽稳定, 但用药后心绞痛不能满意控制, 支架有助于更好缓解心绞痛症状。 如心绞痛稳定, 药物治疗后病情稳定, 症状控制满意, 不要轻意放支架, 要找临床医生评估。 如心绞痛稳定, 用药后症状消失或很少发生, 做支架没有必要。 我完全不同意以下一些说法: 01“只要狭窄70%就置入支架” 体检冠状动脉CT, 发现70%左右或更轻的狭窄, 没有症状或症状不典型, 做心电图负荷试验,阴性, 做支架意义不大,甚至带来风险。 这种情况下支架可能比自身病变风险更大。 狭窄不到70%不需置入支架。 但是狭窄70%是否一定要置入支架, 要认真评估患者临床症状决定。 有无心绞痛?病情是不是稳定? 狭窄血管供血的心肌范围? 药物的疗效如何等等。 如病情稳定,药效好, 狭窄血管不是主要大血管, 不需置入支架。 02“不下支架随时会有危险” 需要注意的是,如病情稳定, 下支架比不下支架危险! 支架会扩破稳定斑块, 斑块破裂血栓随之而来。 支架、尤其药物支架本身, 是个长期有血栓风险的血管内金属异物。 放多了风险更大。 03左主干、多支血管病变,又有糖尿病, “能搭桥也能支架,搭桥要开胸,支架不开胸”。 这是骗人的说法! 这种情况搭桥的远期效果优于支架。 04“搭桥只管10年”。 不对!用患者自身的乳内动脉搭桥, 10年后95%的桥血管还通畅。 保护好主干道(左主干),长治久安。 8 支架不过三 即使需用支架治疗,大多不应超过三个。 需要三个或更多支架的患者, 心内外科要进行会诊。 左主干、前降支近端、多支血管, 有病变尤其有糖尿病者, 搭桥手术远期效果优于支架。 美国的支架记录是, 在同一个患者做了27次手术,植入67个支架, 这位支架医生已在监狱服刑。 太多支架,太多风险;支架多,风险大。 9 高血压患者要学会自我管理 对正常肾动脉里射频消融交感神经治疗难治性高血压,要慎重对待。 目前高血压有多种有效治疗药物, 又出现众多新老复方降压片(单片复方制剂)。 做好高血压的患者管理, 改变不健康生活方式, 尤其是运动减盐,用好降压药物, 大多数高血压患者可把血压控制好。 很少会看到我上世纪70年代, 刚从北医毕业工作时可经常看到的, 急进型高血压和恶性高血压。 我国高血压控制率低的根本原因, 不是缺少降压药物,而是缺乏管理。 高血压的发病机制复杂,原因不明, 绝不仅仅是交感兴奋单一机制。 如何界定难治性高血压? 临床上导致血压波动不稳定的因素很多, 也包括精神心理因素。 如我近年见到的对血压的过度 只有以预防疾病和 促进健康为首要目的的医学, 才是可持续发展的医学, 才是公平公正的医学。 回顾过去的二三十年, 以心血管专业为例, 大家把主要的人力、物力、精力, 都用在了攀比支架数目和搭桥数目上, 却忽视了对于心血管疾病的预防。 美国心脏协会做了一个生动的比喻: 心血管疾病好比一条泛滥成灾的河流, 患者就是落水者。 心血管专科医生为挽救这些落水者, 拼命研究打捞落水者的先进器具, 同时不分昼夜地苦练打捞本领。 结果却事与愿违, 多数落水者没等打捞上来就死了, 即便幸运地被打捞上岸,也是奄奄一息, 更糟糕的是落水者越来越多。 不知道大家是否想到一个浅显的道理: 为什么不到上游去植树造林、筑堤修坝, 预防河流的泛滥? 在临床实践中, 我们应该把研究重点放在上游预防, 而不是把所有的精力, 放在研究支架、搭桥等方面。 02当我们推广某种药物或者治疗方式时, 要看它能不能让患者活得更久、活得更好 理解医学的一个层面是要知道 “人为什么会得病,怎样预防和控制疾病”。 在这里,有另外一个观念需要被纠正—— 过度 我为什么一直推动双心医学的发展? 就是想呼吁心血管专科医生, 要高度注意因为胸闷、气短、 胸疼来就诊的患者。 当我们不能用, 心血管学科专业知识加以解释时, 一定要考虑精神和心理因素, 看看患者有没有焦虑、惊恐、抑郁情绪。 如果医生不能从, 更广阔的视野来了解和理解疾病, 那么我们在利用现代化、 高成本的生物技术治疗患者的躯体疾病时, 也不经意间制造了大量精神心理创伤, 即所谓的医源性疾病。
理解医学的另一个层面是 “走出传统经验医学模式, 走向循证医学和价值医学”。 我认为,传统医学是: 根据经验用一种药物治疗某种表象, 忽视了疾病的本质和患者的预后。 而“走向循证医学”意味着: 当我们推广某种药物或者治疗方式时, 要看它与传统治疗相比, 能不能让患者活得更久、活得更好, 不但要延长寿命, 还要提高生活质量,改善预后。
医生的职业价值和研发生物技术的价值, 一定要体现在让患者和社会获益, 这就是价值医学。 什么是价值? 价值不是你能做完全闭塞性病变, 他能做分叉性病变…… 我认为医生应该坐下来想清楚: 你所采用的医疗手段, 会给患者和社会带来什么? 如果这个问题想不清楚, 而是把价值认定为: 高难技术的开展、职称的晋升, 那么这是对社会不负责任。 医生不从患者利益出发, 而是一味地使用高难技术, 只因为它们新或者收费高, 甚至只因为自己擅长, 就不是一个称职的医生。 譬如近5年来, 在治疗心血管疾病方面, 我国几乎是%地使用药物支架, 这是在任何一个国家都没有看到的。 药物支架有其先进的一面, 同时也有其不利的一面, 比如会引起血栓。 我国的支架数每年递增30%, 已经突破30万, 很快就可能成为, 除美国以外支架用量最多的国家, 而且用的都是最贵的、 存在血栓隐患的支架。 那么,做了这么多支架后, 患者身上究竟发生了什么? 是否真的提高了患者的生活质量呢? 对于这些问题的探究, 我们根本没有令人信服的数据。 相比之下, 日本、美国、英国都有这方面的数据。 美国和英国的资料表明: 12%的稳定冠心病患者不需要放支架; 38%的患者可做可不做,用药就够了; 只有一半的患者确实需要放支架。 类似的相关研究是我国医生应正视的。 只有真正给患者和社会带来利益的技术, 才是值得推广使用的。■ 值班编辑:刘梦雪编审:李小不 版权声明:本文来源:心脑健康在线、健康报,版权归相关权利人所有。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。 商务合作请加 内容合作请加0 院长品荐 艾草坐垫艾草木靠枕 纯棉蓝印花布 ﹏ 坐靠艾草可祛风解压 一年四季轻松疗理身心 ▽ |