讲座回顾室间隔缺损的介入治疗

时间:2022-8-15来源:本站原创作者:佚名 点击:

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韩波主任门诊时间:周一和周三全天门诊,医院中心院区(山东省济南市槐荫区经五纬七路号)。

尊敬的各位家长朋友,大家晚上好!我是医院儿内科主任医师/教授/医学博士韩波。应大家要求今天我来讲《室间隔缺损的介入治疗》,再简单介绍一下房间隔缺损、动脉导管未闭的介入治疗。

韩波主任:我们先看一下室间隔缺损的诊疗常规。

我会从室间隔缺损的病理分析、临床表现、辅助检查、自然病程、介入治疗以及手术治疗等给大家做一下介绍。

室间隔缺损是胚胎心室间隔发育障碍而形成的左右室间的异常交通,导致心室水平左右分流。室间隔缺损是最常见的先心病,约为先心病总数的25%。

室间隔缺损病理分型:总共分4种类型,膜部或膜周部占70%,流出道30%,肌小梁部5%-20%,流入部5%-8%。

韩波主任:室间隔缺损的临床表现主要取决于室间隔缺损的大小、肺动脉血流量以及肺动脉压力。

一般来讲,这种孩子喂养困难、平常呼吸急促、面色苍白、生长发育比较延迟,落后于普通孩子,特别是容易反复肺部感染,容易患肺炎出现心力衰竭,这种孩子经常因为肺炎住院。如果医生听诊,在胸骨左缘第3、4肋间听到2-5/6级吹风样收缩期杂音。

我们通常会做辅助检查,比如心电图,这种孩子会显示出左心室肥厚或者左右心室都肥厚。如果我们拍胸片会显示出心影增大,肺动脉段突出,肺血很多。

超声心动图能帮助我们确定室间隔缺损的类型、大小以及数量。

韩波主任:我们要清楚室间隔缺损的自然病程。

一般来讲有两种像膜部和肌部室间隔缺损,约25%-40%在6个月内可以自然闭合。但是流入部和漏斗部都不会有自然闭合的机会,所以这两种室间隔缺损我们一般在6个月左右就可以做开胸治疗。

这张图主要介绍一下正常孩子肺循环血流量、肺循环压力和肺循环阻力情况。

因为很多孩子一生下来肺阻力是高的,所以你会看到做的超声上都写着肺高压、室间隔缺损,很多孩子就会急于去开刀。我要给大家讲的是,我们孩子实际上出生时,所有的肺阻力都是高的。随着年龄增长,肺阻力会逐渐下降,一般1个月时候阻力就明显降低,要到1岁会降到更低。这是一个自然生理过程。

在婴儿期,室间隔缺损的孩子特别容易发生充血性心力衰竭,诱因是先发生肺炎,然后出现心衰。

第二个是出现梗阻性肺动脉高压。刚刚我们说了,如果一出生是肺高压,我们不必特别紧张,因为它是正常的,但是我们要特别紧密地随访。对于室间隔缺损的孩子,一般来讲在6-12个月的时候,最早发生梗阻性肺动脉高压,但多数都在十几岁才发生。

对于一个室缺合并肺高压孩子,我们应该怎么办?一般来讲,如果室缺有肺高压,我建议1岁以内一定3个月复查一次,密切监测肺动脉压力,是持续增高还是逐渐往下降。到1岁以后,半年复查一次,2岁半以后做介入治疗。

第三个是继发性肺动脉漏斗部狭窄,因为有室间隔缺损左向右血流,持续冲击右室流出道,所以这个地方容易肥厚,类似非典型法洛氏四联症。

最后一个是感染性心内膜炎。对于室间隔缺损的孩子,如果持续反复发热,这种孩子要特别小心,要复查超声,看超声心腔内有没有赘生物,以便及时用抗生素治疗。

韩波主任:室间隔缺损的介入治疗概况。

从年至年全国完成先心病介入治疗15万多例,年完成例,医院排在前面的有北京、广东、云南、上海、四川、湖北、山东()。

在2万多例介入治疗中,室间隔缺损占了18.2%,也就是说基本上接近例。实际上每年全国做例室间隔缺损介入治疗。

从国内多数学者的研究结果证明,经导管介入治疗室间隔缺损是一种安全有效的治疗方法,该方法操作简便,成功率高,疗效可靠。

室间隔缺损介入治疗适应症,这个给大家讲的是由孙锟教授和李奋教授领着我们做的《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识》,发表在中华儿科杂志上。我们主要需要知道I类介入指征就可以了。

I类就是所有的膜周部VSD,年龄大于3岁,有临床症状或左心超负荷表现,VSD上缘距主动脉右冠瓣大于2毫米,缺损直径小于12毫米。肌部VSD,年龄大于3岁,有临床症状或左心超负荷表现。年龄大于3岁,解剖条件合适的外科手术后残余分流或外伤后VSD,有临床症状或左心超负荷表现。

我们还要了解的是IIa类适应症,就是大多数专家认为可以介入。膜周部VSD,有临床症状或左心超负荷表现,年龄2-3岁。VSD上缘距主动脉右冠瓣小于2毫米,虽有轻度主动脉瓣脱垂但无明显主动脉瓣返流。肌部VSD,体重大于5公斤,有临床症状或左心超负荷表现。

韩波主任:室间隔缺损介入治疗的操作流程。大家从图一看到,我们先做左心造影,把猪尾导管放到左心室,然后会仔细测量室间隔缺损大小,根据缺损大小我们会选择合适的封堵器来封堵它,最后一张是释放封堵器的图像。

这张图给大家看细长管状膜部瘤室间隔缺损,我们用了二代ADOII经主动脉端逆行封堵释放,效果非常好。

这张图是肌部室间隔缺损封堵器来封堵直径较大膜周部室间隔缺损。左侧这两张图一张是造影图,一张是释放封堵器以后,看到这个大的对称型封堵器。右侧是超声图像,看到这个封堵器位置非常好,没有残余分流。

这是菜花状膜部瘤室间隔缺损,我们选择一个6mm小腰大边的室间隔缺损封堵器,给这个孩子成功封堵,效果也是非常好。

还有一个是距主动脉瓣没有距离,但是有膜部瘤形成的室间隔缺损,所以给我们创造了运用介入治疗的条件。这个孩子用了一个6mm偏心封堵器,成功封堵了室缺。

这个是嵴内型室间隔缺损,有一定难度。这个孩子缺损大小是3.5mm,我们选择了一个7mm偏心伞。因为有残余分流比较多,我们又换了一个8mm封堵伞,最后成功封堵,效果非常好。

韩波主任:这张图是给大家看一下室间隔缺损外科手术治疗怎么做。

前面讲的膜部和肌部室间隔缺损,我们可以做介入治疗,但是对于一些流入道和流出道的室间隔缺损,我们只能进行开胸手术。开胸需要劈开胸骨,切开心脏,看着这个洞,用涤纶补片像缝衣服一样把它缝起来,然后把心脏缝起来,最终把胸骨拿3个钢丝圈捆起来,从上到下有十几公分长疤痕,所以对孩子创伤比较大一些。

前面给大家讲的是室间隔缺损介入治疗情况,后面简单给大家讲一下房间隔缺损治疗。

房间隔缺损是成人最常见的先心病,占所有先心病的20%。

这种孩子也有自然愈合的情况,一般来说小于4岁有40%自然愈合。什么样的房缺可以自然愈合呢?这是有要求的。小于3mm房缺,3个月内%愈合,3-8mm房缺,18个月内80%可以自然愈合,大于8mm以上房缺是没有自然愈合机会,所有我们需要进行治疗。

还有这种孩子也可以发生心力衰竭,也是可以转肺炎,然后出现心力衰竭,但总体来讲比室间隔缺损发生率低一些。房缺到20岁到30岁时候会发生肺动脉高压,这是我们要注意的。在成人期可以发生房性心律失常,像房速、房早、房颤等情况,还有一部分人可能发生脑血管意外。所以对房缺不能自然愈合的人,我们还是需要及时治疗。

韩波主任:房缺一般来讲分4种类型,继发孔型、原发孔型、静脉窦型还有冠状静脉窦型。在示意图里面中间这个孔是继发孔型,这个是适合做介入的类型。

这张图给大家显示专家共识里哪些房缺可以做介入治疗。I类就是绝对适应症,所有专家都同意,年龄大于2岁,有血流动力学意义,缺损只要大于5毫米的继发孔型ASD可以做介入治疗。Ⅱa类就是大多数专家都同意做介入治疗,年龄小于2岁,有血流动力学意义且解剖条件合适的继发孔型ASD,也可以做介入治疗。还有一些单个的像前缘缺损或边缘不足,但有血流动力学意义的继发孔型ASD,这种也可以做介入治疗。

这几张图显示了经导管房间隔缺损封堵术过程。我们先将输送鞘要送到左房,然后把封堵器先释放左房伞盘,然后再释放右房伞盘,最终释放封堵器。最后一张图是释放房间隔缺损封堵器以后的图像。

我们还给大家简单介绍一下动脉导管未闭的治疗常规。

动脉导管未闭也是很常见的先心病,占所有先心病的15%。足月儿是没有自然闭合的可能性,所以很多家长讲长一长再来看,有些孩子会因此耽误病情。对于大型动脉导管未闭,它可以引起反复发生肺炎,出现心力衰竭。它可以发展成肺动脉高压,失去手术机会。它也可以发生感染性心内膜炎。所以对于动脉导管未闭的孩子,如果有长期发热,我们要特别小心,要及时看医生,来复查一下超声。另外动脉导管容易发生动脉导管瘤样扩张、钙化及血栓形成。

动脉导管未闭的病理分型有3种,分为漏斗型、管型和窗型,漏斗型占大部分。

我们看一下动脉导管未闭介入的I类指征,只要有明显左向右分流,并且合并充血性心力衰竭、生长发育迟滞、肺循环多血以及左房或左室扩大等表现之一,这种孩子存在动脉导管,就可以做介入治疗,目前没有年龄限制。Ⅱa类心腔虽然大小正常,但是有左向右分流的小型动脉导管未闭,如果听诊可闻及杂音,还是要做介入治疗。

经导管动脉导管未闭封堵术。我们先在降主动脉造影,然后仔细看一下动脉导管的形态,然后选择合适的封堵器给孩子进行封堵,第二张图大家看到是给孩子放了一个蘑菇型封堵器,效果非常好。

韩波主任:以上给大家介绍的是这三种室缺、房缺、动脉导管未闭的介入治疗。一般来讲,我们室缺介入治疗时间基本上是40分钟至1小时就是一台手术结束,房缺是15至20分钟结束,动脉导管未闭基本是20-30分钟就可以结束。

总体来讲介入治疗目前是无创、简便易行,对孩子是非常好的福音。对于我们大夫来讲,有以下服务理念:病人的安全永远高于一切,手术质量重于泰山,以科学的态度、艺术的视角,以高度的责任感、精湛的医术,将平安伞留在病人的心里,将美好的回忆留在我们的脑海里。这是我们对自己的要求,与大家共勉,谢谢大家!

再简单给大家介绍一下我自己。

我是医学博士、二级岗主任医师、二级教授、博士生导师。山东省泰山学者特聘专家。山东省有突出贡献的中青年专家。医院医院副院长、儿科主任及小儿心脏科主任。我从事儿科工作已经13年,最擅长的是先心病介入治疗,目前我自己已独立完成各类心脏病介入手术近例,我们医院小儿心脏科完成各类心脏介入手术已接近例。我的门诊时间是周一和周三全天门诊。

韩波主任结束语 

我们医院小儿心脏科是在整个山东省内开展先心病介入治疗最早、数量最多、种类最全、治疗最好的中心。目前我们中心从年开始马上就20年的先心病介入治疗,接近例手术在我们这里完成。

医院

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