病例分享姜绮霞多支病变伴重度二尖瓣关

时间:2017-10-14来源:本站原创作者:佚名 点击:
『推荐理由』该患者系三支血管重度狭窄,并发重度二尖瓣关闭不全,急性肺水肿等。由于冠脉储备低下,而LAD和RCA之间侧支循环关系密切,先后于RCA及LAD植入支架有效改善冠脉供血,加之术前术后规范的抗血小板、控制心衰的治疗,中期预后良好,瓣膜功能恢复情况也超出预期。基于该病例GRACE评分高危、死亡风险高,积极、有效的抗血小板治疗不仅近期为PCI保驾护航,也是中远期取得良好临床效果的关键。病史资料(男性,58岁,70公斤)

就诊时间:年5月。

患者主诉:因“胸闷7天,加重伴呼吸困难1天”入院。

现病史:患者于年5月(入院前第7天)晚7点左右无明显诱因出现胸闷不适,心前区,手掌大小范围,不伴有放射痛,断断续续,症状持续到次日清晨缓解。3天前再次出现胸闷,此次症状较重伴随气急不能平卧,持续1-2小时自行缓解,未予以重视仍未就诊。入院前一天至入院当天上述症状反复出现,直至入院当天清晨于我院门诊就诊,在转至病房过程中突发病情加重,至CCU后立即予以气管插管、呼吸机辅助通气等抢救措施。

危险因素:中年男性。

既往史:无糖尿病、高脂血症、慢性肾病、高尿酸血症等相关病史。

个人史:无吸烟、饮酒史等。

体格检查:体温37.5℃,脉搏-次/分,呼吸30次/分,血压/mmHg,SpO%。神志清楚,烦躁不安,查体欠合作,强迫体位,端坐位。大汗,口唇紫绀,双侧颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,中量湿性啰音及哮鸣音。心率-次/分,奔马律,二尖瓣可闻及5/6收缩期杂音,伴震颤。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查:cTnI1.33ng/ml,CKU/L,CK-MB7U/L,CK-MM94U/L,LDHU/L;Scr90μmol/L,BUN3.3mmol/L,UAmmol/L,K+4.1mmol/L,BNPpg/ml;WBC17.9×/L,N37.0%,HGB.10g/L。

入院心电图:窦性心动过速,Ⅱ、Ⅲ、aVF异常Q波,ST段压低。

血气分析报告:7.45,37mmHg,58mmHg,26mol/L,2mmol/L,2mmol/L,88%。

彩色超声诊断报告:1、左心扩大(左房42mm,左室舒张末内径60mm,左室收缩末内径45mm,左室后壁厚度9mm);2、左室多壁段收缩活动异常,EF45%;3、重度二尖瓣关闭不全;4、轻度肺动脉高压;5、微量心包积液。

初步诊断

诊断依据:急性病程、突发加重,急性左心衰体征,心肌酶阳性,心电图提示下壁导联Q波伴缺血性ST-T改变,心超提示左室多壁段收缩活动异常。

诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病:急性下后壁心肌梗死,Grace评分高危;Ⅰ型呼吸衰竭;重度二尖瓣关闭不全;窦性心动过速。

危险评估:急性病程伴生命体征不平稳,心肌酶、心电图和心超均提示急性心梗,GRACE评分分,属高危。

给药情况:1)阿司匹林mgloadingfomgpoQd;2)替格瑞洛mgloadingfo90mgpoBid;3)低分子肝素钠0.4mlscQ12h;4)阿托伐他汀钙20mgpoQd;5)培哚普利8mgpoQd;6)琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoQd;7)安体舒通、呋塞米、单硝酸异山梨酯等。

入院后病情变化:入院当天:因胸闷、气急入院,入院后因生命体征不平稳,行气管插管、呼吸机辅助通气等抢救。

入院后第4天:病情较稳定,脱机。尽管予以充分的药物治疗,心衰仍在入院后4天内反复发作。

入院后第5天:行PCI,于RCA及LAD各植入支架一枚。

冠脉造影

造影时间:入院后第5天。

造影前用药:造影前给予肝素0单位,造影中追加肝素单位。

造影结果(一):左前降支中段狭窄90%,TIMI3级。

造影结果(二):回旋支近端狭窄80%,TIMI3级。

造影结果(三):右冠中段次全闭合,可见血栓影,由前降支间隔支提供侧支,远端狭窄60%,TIMI1级。

造影结论及应对策略:左前降支中段狭窄90%,TIMI3级;回旋支近端狭窄80%,TIMI3级;右冠中段次全闭合,可见血栓影,由前降支间隔支提供侧支,远端狭窄60%,TIMI1级。造影后向患者家属交代病情,与家属沟通后决定择期做介入治疗。

手术过程

手术时间:入院第5天上午9点40分。

术中用药:术中追加肝素单位。

手术过程(一):送入JR4指引导管至RCA开口,透视下将RunthroughNS指引导丝送至RCA远端,根据参照血管直径选择Medtronic4.0×18mm药物洗脱支架至RCA中段病变处,支架定位后,以14atm×10s释放支架,退出支架球囊。

送入MedtronicRBU6F指引导管至LM开口,透视下将BMWwire指引导丝送至D1,将RunthroughNS指引导丝送至LAD远端,根据参照血管直径选择Medtronic3.5×18mm药物洗脱支架至LAD中段病变处,支架定位后,以14atm×15s释放支架,退出支架球囊。

手术总结:术后RCA病变部位造影图:复查造影,支架覆盖病变,膨胀良好,支架内无残余狭窄,支架两端无夹层撕裂,远端血流TIMI3级,透视心包无造影剂渗漏。

术后LAD病变部位造影图:复查造影,支架覆盖病变,膨胀良好,支架内无残余狭窄,支架两端无夹层撕裂,远端血流TIMI3级,透视心包无造影剂渗漏。

PCI术后及随访

术后给药情况:1)阿司匹林mgpoQd;2)替格瑞洛90mgpoBid;3)低分子肝素钠0.4mlscQ12h;4)阿托伐他汀钙20mgpoQd;5)培哚普利8mgpoQd;6)琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoQd;7)安体舒通、呋塞米、单硝酸异山梨酯等。

术后心电图:入院后第5天。

术后心超:入院后第10天:1、左心扩大(左房43mm,左室舒张末内径61mm,左室收缩末内径50mm,左室后壁厚度8mm);2、左室多壁段收缩活动异常,EF56%;3、重度二尖瓣关闭不全;4、右房扩大、中重度肺动脉高压、中度三尖瓣关闭不全;5、微量心包积液;6、双侧胸腔积液。

出院后随访心超:左心大小、左室射血分数及二尖瓣、三尖瓣功能得到有效恢复。出院后1月余:1、左心扩大(左房39mm,左室舒张末内径57.5mm,左室收缩末内径45mm,左室后壁厚度8。5mm);2、左室多壁段收缩活动异常,EF50%;3、轻中度二尖瓣关闭不全;4、左室舒张功能减退。出院后3月余:1、左心大小基本正常(左房37mm,左室舒张末内径56mm,左室收缩末内径44mm,左室后壁厚度8.5mm);2、左室多壁段收缩活动异常,EF56%;3、轻度二尖瓣关闭不全;4、轻度主动脉瓣关闭不全;5、左室舒张功能减退。

病例总结

病变特点:该病例右冠为罪犯血管(TIMI1级),前降支和右冠侧枝循环丰富,前降支重度狭窄。患者急性下后壁心梗虽然罪犯血管是RCA,但是因为LAD和RCA之间侧支循环关系密切,且前降支病变也非常重,急性缺血导致急性二尖瓣功能失调,急性肺水肿。因此我们先后在RCA及LAD植入支架有效解决患者冠脉供血的情况。二尖瓣关闭不全及其严重程度是心梗并发二尖瓣关闭不全患者2年死亡率的独立危险因素,和GRACE的预测力度一样的。住院期间发生心源性休克的ST段抬高心梗患者合并二尖瓣关闭不全是1年内死亡风险增加的独立危险因素,早期出现二尖瓣关闭不全患者预后是不良的。国内外文献均报道心梗患者合并二尖瓣关闭不全预后较差,目前指南推荐外科治疗是根本,包括二尖瓣置换术、二尖瓣修复术和二尖瓣乳头肌肉再植等。该病例内科积极治疗也取得了较好的疗效,主要归功于多次随访超声没有键索断裂的证据,有效抗血小板、控制心衰的基础上予以积极再灌注治疗后,中期随访随着心脏的缩小和二尖瓣供血改善,重度的反流也相应得到改善,患者也得到了良好的预后。从病程来看,患者具体心梗时间不明确,但从入院肌钙蛋白阳性及心电图的特点可以判断仍为“急性心梗”,GRACE评分高危且生命体征不平稳,需尽快PCI,快速、强化抗血小板药物可以为PCI保驾护航,替格瑞洛是首选。从造影结果来看,该患者系三支血管重度狭窄伴严重二尖瓣关闭不全,冠脉储备低下,同时植入两枚支架,替格瑞洛术后应用可以有效防止术后无复流及支架内血栓;积极的抗血小板治疗对此次尚未开通的血管也可以起到有效预防急性栓塞事件的作用。抗栓治疗是冠心病治疗的关键。替格瑞洛作为新一代P2Y12受体拮抗剂不经肝脏代谢直接发挥作用、起效迅速且安全性高,支架内血栓风险低,是对于PCI治疗的ACS患者国内外权威指南的一致I类推荐。

经验分享:个人用药经验及心得回顾:中国人群血小板抑制水平基本处于55%左右,由于基因变异性广泛存在导致25-30%患者血小板抑制水平极低,因此针对AMI患者,基于替格瑞洛快速、有效的抗血小板作用,均可考虑作为首选药物。替格瑞洛安全性较好。1例患者服用替格瑞洛联合阿司匹林6个月后出现消化道出血,胃镜显示“胃溃疡”,停用阿司匹林加用PPI后血红蛋白逐渐恢复正常,患者亦未有新发胸痛症状(替格瑞洛未停用)。3例患者在服药2周后出现轻度的呼吸困难,但经过1个月时间基本可以耐受也未停药。病区抗血小板药物使用情况:(1)80%的急诊PCI的STEMI患者首选替格瑞洛;(2)择期PCI患者,根据GRACE评分高危或者根据术中SYNTAX评分,针对左主干病变、多支架、长支架、CTO、钙化病变、弯曲病变、高血栓负荷的患者推荐服用替格瑞洛。1例消化道出血,停用阿司匹林缓解。2例鼻出血、3例皮下出血,随访观察,未停药。3例轻度呼吸困难,后逐渐耐受,未停药。未发现药物相关心动过缓、肌酐、尿酸升高等情况。一例56岁男性患者在心梗后3月诊断“肺癌”,停用阿司匹林1周,替格瑞洛2天后行“左上肺叶切除术”,手术顺利,后逐渐恢复抗血小板治疗,无新发出血现象。

医师介绍

姜绮霞,女,年出生,博士,主治医师、讲师。中国人民解放军第二医院心血管内科工作,主要从事冠心病、高血压、高脂血症等心血管疾病的诊断及治疗。兼任“上海医学会心血管专业委员会动脉硬化学组”委员,“中国医师协会中西医结合医师分会心血管病专家委员会”秘书。主持国家自然科学基金1项,省部级基金项目2项。发表SCI论文4篇,核心期刊论文10余篇,参编著作3部。









































北京哪个医院治白癜风效果好
黑龙江治疗白癜风的医院
转载请注明原文网址:http://www.mshzo.com/jbzl/8521.html
------分隔线----------------------------
热点内容
  • 没有热点文章